駐車場名 必須 |
|
No. 必須 |
|
利用期間 必須 |
|
利用開始希望日 必須 |
年
月
日
|
利用終了希望日 必須※短期のみ |
年
月
日
長期契約の場合は「-」を選択してください
|
お客様情報 |
お名前 必須 |
|
お名前 フリガナ 必須 |
|
性別 |
|
郵便番号 必須 |
〒
-
|
住所 必須 |
|
生年月日 必須 |
年
月
日
|
電話番号(携帯電話可) 必須 |
|
メールアドレス 必須 |
|
勤務先名称 必須 |
|
勤務先郵便番号 必須 |
〒
-
|
勤務先住所 必須 |
|
部署 必須 |
|
年収 |
|
勤務先電話番号 必須 |
|
勤続年数 必須 |
|
身分証 必須 |
(表)
×
|
(裏)
×
|
車検証 |
車検証(※納車前の場合は納車後ご提出をお願い致します)
×
|
車両情報 |
メーカー |
|
車種・色 |
|
車両No. |
|
入金方法 |
契約金 必須 |
※オンライン支払の場合、メールを使ってのクレジットカード支払いとなります。
|
毎月の駐車料 必須 |
※振込・口座引落共に手数料はお客様のご負担をお願い申し上げます。 ※短期の場合は-をご選択ください |
緊急連絡先 |
お名前 必須 |
|
お名前 フリガナ 必須 |
|
郵便番号 必須 |
〒
-
|
住所 必須 |
|
続柄 必須 |
|
生年月日 必須 |
年
月
日
|
電話番号(携帯電話可) 必須 |
|